26 آبان 1397

فصل اول: رخ نمایی از ارزیابی اثر بر سلامت

چیستی HIA

مورد پذیرش ترین تعریف ارزیابی اثر بر سلامت (HIA) توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) در گردهمایی گوتنبرگ ارائه شده است: "HIA ترکیبی از شیوه‌ها، روش‌ها و ابزارهایی است که توسط آن‌ها یک سیاست، برنامه یا پروژه، از لحاظ اثرات بالقوه‌ای که بر روی سلامت یک جمعیت دارند، مورد قضاوت قرار گرفته و انتشار و پخش این اثرات در درون جمعیت نیز بررسی می‌شوند." به تازگی، انجمن بین‌المللی ارزیابی اثر، این تعریف را مورد بازنگری قرار داده است و HIA را چنین بیان نموده است: " ترکیبی از شیوه‌ها، روش‌ها و ابزارهایی است که به صورت سیستمی، اثرات بالقوه و گاهی ناخواسته یک سیاست، طرح، برنامه یا پروژه را بر روی سلامت یک جمعیت مورد قضاوت قرار داده و همچنین انتشار و پخش این اثرات در درون جمعیت را بررسی کرده و کنش‌های مناسب، جهت مدیریت این اثرات را شناسایی می‌کند."
بر این اساس، هدف HIA حمایت و افزودن ارزش به فرآیند تصمیم‌گیری در این باب است که آیا و به چه سویی، یک سیاست، طرح، برنامه و پروژه می‌بایست‌ راه خود را ادامه دهد؟ ارزیابی اثر بر سلامت، این هدف را با تحلیل سیستمی اثرات بر سلامت جامعه و نیز ارائه‌ی گزینه‌هایی جهت بزرگ نمودن اثرات مثبت بر سلامت و کوچک کردن اثرات منفی بر سلامت فراهم آورده و عدالت در سلامت را همگام با روند کاهش در نابرابری در سلامت، افزایش می‌دهد.
برای مثال، HIA می‌تواند بین اثرات بالقوه بر سلامت که در جریان سرمایه‌گذاری جهت ساخت و بهره‌برداری یک پروژه‌ی صنعت نفت و گاز روی می‌دهند را با اثرات بالقوه بر سلامت و تندرستی حاصل از سرمایه‌گذاری اجتماعی و برنامه‌های توسعه‌ای جامعه که توأم با پروژه هستند، تمایز قایل شود. چنین است که اثرات مثبت و منفی اولیه و نیز اقدامات کاهنده جهت کاهش موارد منفی و افزایش دهنده‌ی موارد مثبت را می‌توان درک کرد.
به زبان دیگر، فرآیند HIA یک فرآیند تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی جهت تحلیل اثرات مثبت و منفی برنامه‌ها، پروژه‌ها و سیاست‌ها، بر روی سلامت جامعه است.
فرآیند HIA چند ویژگی دارد:
• تمرکز بر روی یک سیاست خاص، برنامه یا پروژه دارد.
• در برگیرنده‌ی جامع اثرات بالقوه بر سلامت است.
• یک فرآیند آینده نگرانه وابسته به جمعیت است که ابعاد چندگانه‌ی سلامت را در نظر می‌گیرد.
• یک رهیافت چند رشته‌ای است که از اطلاعات بخش‌های گوناگون سلامت و گستره‌های فنی پیوسته به خود (مانند زیست محیطی و اجتماعی- اقتصادی) استفاده می‌برد.
• دارای ویژگی انعطاف‌پذیری است که اجازه می‌دهد در زمینه‌های متنوعی آن را به کار برد.
• بخش‌هایی از آن برای کسانی که ارزیابی‌های اثر بر محیط زیست (EIA) و اجتماعی (SIA) را انجام می‌دهند سودمند هستند.
به صورت فشرده، HIA دو رخنمود اساسی دارد:
1/ به گونه‌ای طراحی شده است که در تصمیم‌گیری انتخاب میان گزینه‌های موجود می‌تواند به کار آید.
2/ این عملکرد را با پیش بینی پیامدها (که با پیاده سازی گزینه‌های گوناگون در آینده روی می‌دهند) به انجام می‌رساند.
پاره‌ای از افراد نیز رخنمودی سوم برای HIA در نظر می‌گیرند: مشارکت ذی‌نفع‌ها، یعنی مردم و افرادی که تحت تأثیر سیاست، برنامه، طرح و یا پروژه بوده و یا به آن علاقمند هستند.
گرچه تلاش در راستای تدوین اهداف HIA در دهه‌ی 1980 صورت گرفت، ولی در حقیقت این از دهه‌ی 1990 بود که به صورت علمی و سیستمی، فرآیند HIA مورد توجه قرار گرفت و از نتایج HIA جهت تصمیم‌گیری و تدوین سیاست دولت‌ها استفاده شد.
پیشینه‌ی HIA را می‌توان در اروپا، استرالیا، نیوزیلند و کانادا در دهه‌ی 1990 جستجو کرد. در آمریکا نیز در حدود سال 2000م، به HIA توجه نشان داده شد. طیّ سده‌ی کنونی نیز شاهد رشد پرشتاب HIA در بسیاری از نقاط آمریکا بوده و موضوع و ماهیت HIA در رأس برنامه‌های راهبردی کنگره‌ی آمریکا در سال 2008 قرار گرفت. امّا از همه مهمتر این است که سازمان جهانی بهداشت در توسعه‌ی HIA نقش حمایتی ویژه‌ای از خود نشان داده است.
هر چند که روش‌ها و شیوه‌های متنوعی برای HIA در فضاها و شرایط گوناگون به کار برده می‌شود ولی در یک فراگرد، همه‌ی روش‌ها و شیوه‌های HIA دارای عناصر مشترکی هستند که شامل موارد زیر می‌باشند:
• تمرکز بر روی تصمیم‌گیری در زمینه‌ی سیاست جامعه و پیامدهای سلامت که در سطح جمعیت پدید می‌آیند.
• به کارگیری فرآیند چند رشته‌ای
• در نظر گرفتن محدوده‌ای از شواهد کمّی و کیفی
• چهارچوب ساختارمند جهت تحلیل و بنیان بر اساس یک مدل گسترده از سلامت
با این عناصر، به نظر می‌رسد که شرایط گوناگون، انواع گوناگونی از HIA را با استانداردهای ویژه‌ی خود طلب می‌کنند؛ امّا با این وجود، در بسیاری از کشورها، یک نوع یکسان سازی و کریستاله شدن در فعالیت‌های HIA را شاهد هستیم. به این صورت که آرام آرام HIA خود به صورت یک ابزار یکسان (همانند آن چه در مورد ارزیابی اثر بر محیط زیست EIA شاهد بودیم) در پروژه‌ها نشان می‌دهد. امّا با توجه به پیشینه و آشنایی با EIA در کشورمان، به ویژه در سطح پروژه‌های بزرگ، نمی‌بایست‌ که این همسانی HIA با EIA از دیدگاه ابزاری، موجب شود که این تصور در ما به وجود آید که HIA نیز یک بخش و یا یک سویه از EIA است.
از آنجا که بخشی از کانون توجه EIA سلامت جامعه است، تا حدی ادغام HIA به اندرون EIA امکان‌پذیر است. امّا با این وجود باید تمایز این دو را از دیدگاه ماهیت، فرآیند و روش شناسی مدّ نظر قرار دهیم.
در حقیقت، HIA یک توالی از گام‌های به خوبی توصیف شده است که در نخستین گام (رویکرد غربالگرایانه) بر روی این موضوع تمرکز وجود دارد که آیا یک سیاست، برنامه و یا یک پروژه می‌تواند اثرات بر سلامت چشمگیری داشته باشد که این اثرات ممکن است بر روی کل جامعه و یا زیرگروه‌های آسیب‌پذیر ویژه‌ای نمایان شوند و در گام بعدی (گام قلمرونگری) نیز قلمرو گستره‌ی این اثرات می‌بایست‌ مشخص شوند. این یافته‌ها، اساسی را برای علمکردهای مناسبی که اعضای جامعه و دیگر ذی‌نفع‌ها و سیاست‌گزاران می‌بایست‌ در نظر بگیرند، فراهم می‌آورد. گام آخر، بررسی این موضوع است که آیا HIA در شکل‌دهی فرآیند تصمیم‌گیری و بهبود پیامدهای سلامت مربوطه، سودمند بوده است یا خیر؟ گام قلمرو نگری (Scoping) فرآیند HIA به عوامل گستردگی و کیفیت شواهد مربوطه، فشارهای زمانی برخاسته از شیوه‌های تصمیم‌گیری و منابع در دسترس مانند وقت کارکنان، بودجه و مهارت آنان بستگی دارد.
فرآیند HIA شتابگرایانه (rapid) یا رومیزی (desktop) در زمانی که منابع محدود هستند انجام می‌گیرد، در حالی که HIA جامع و فراگیر (comprehensive) به ظرفیت فراتری نیاز دارد.
در هر مورد، HIA می‌تواند محدوده‌ای گسترده از روش‌های کمّی و کیفی جهت بررسی اثرات بر سلامت را مدّ نظر قرار دهد. گرچه اکثر فرآیندهای ارزیابی اثر بر سلامت، اطلاعات را به صورت آینده نگرانه گرد می‌آورند ولی فرآیند HIA می‌تواند به صورت گذشته نگر و یا به صورت همزمانی نیز انجام شود. طیف درگیر نمودن جامعه، بر اساس محدودیت‌های زمانی و منابع، متغیر است. درگیر نمودن جامعه و ظرفیت سازی از اجزاء حیاتی HIA می‌باشند.
هر چند که در ترسیم فرآیند HIA تفاوت‌هایی دیده می‌شود ولی تقریباً در تمامی این ترسیم‌ها یک همگرایی وجود دارد. برای درک مفهوم چگونگی انجام فرآیند HIA می‌توان گام‌های زیر را برای آن توصیف کرد:
• گام رویکرد غربالگرایانه (Screening) : در این گام تعیین خواهد شد که آیا انجام HIA جهت پروژه در دست اجرا مناسب است؟ چه ارزش افزوده‌ای با لحاظ کردن HIA برای این پروژه به دست می‌آید؟ آیا HIA اثری بر تصمیم‌گیری دارد؟ آیا منابع مورد نیاز (مانند زمان، کارمندان، مهارت، داده‌ها) برای هدایت HIA در دسترس است؟
• گام قلمرونگری (Scoping) : در این گام با تنظیم یک طرح برای هدایت HIA معین می‌شود که از چه مسیرهایی پروژه در دست اجرا احتمالاً می‌تواند بر روی سلامت اثر بگذارد؟ آیا سیاست‌های در دست اجرا بر روی جمعیت‌های خاصی (به نسبت دیگر جمعیت‌ها) اثر می‌گذارد؟ چگونه و با چه منابع داده‌ای می‌بایست‌ مسیرهایی منتهی به سلامت را تحت مطالعه قرار داد؟ و آیا می‌توان داده‌ها را در موعد مقرر به دست آورد؟ کدامیک از ذی‌نفع‌های کلیدی را می‌بایست‌ درگیر نمود؟
• گام ارزیابی (Assessment) : در این گام توصیف شرایط پایه‌ی (baseline) اجتماعی و سلامت گروه‌هایی که احتمالاً تحت تأثیر پروژه قرار می‌گیرند، انجام می‌شود. آنگاه این که چگونه پروژه ممکن است این شرایط پایه را تحت تأثیر قرار دهد، مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
• گام پیشنهادها (Recommendations) : در این گام، پیشنهادهای عملی شکل گرفته می‌شوند. پیشنهادهایی که پیامدهای بر سلامت پروژه را فرو می‌کاهند. این پیشنهادها شامل اقدامات لازم جهت کاهش اثرات جانبی پروژه را نیز شامل می‌شوند.
• گام گزارش دهی (Reporting) : درگیر نمودن تصمیم‌گیران، اعضای جامعه و دیگر ذی‌نفع‌ها و تبادل نظر در مورد یافته‌های HIA و نیز پیشنهادهای داده شده در این گام انجام می‌شود.
• گام پایش و ارزشیابی (Monitoring and evaluation) : در این گام، فرآیند HIA بر اساس استانداردهای عملی و طرح نخستین آن، همچنین چگونگی اثر بر روی تصمیم‌گیران بررسی خواهد شد. در ضمن، اثرات بر سلامت رخ داده را با آن چه بر اساس HIA پیش بینی شده بود، مورد مقایسه قرار می‌دهد.

 

چرایی کاربرد HIA
ارزیابی اثر بر سلامت، یک رهیافت ساختارمند، متمرکز بر حل مسئله و عملکرد مدار بوده که جهت افزودن اثرات مثبت بر سلامت و کاهش اثرات منفی بر سلامت پروژه‌ها، برنامه‌ها، طرح‌ها و یا سیاست‌ها، انجام می‌شود. از این رو، پنج دلیل وجود دارد که عموماً می‌توان پیرامون چرایی

کاربرد HIA در بهبود برنامه‌ریزی و سیاست‌گزاری، مدّ نظر قرار داد:
1/ شناسایی مخاطرات (hazards) بر سلامت که برآمده از پروژه‌ی در دست اجرا می‌باشند.
2/ کاهش یا حذف خطر و زیان‌های بالقوه بر سلامت که برخاسته از این مخاطرات می‌باشند و لحاظ نمودن خطرات باقیمانده به عنوان بخشی دیگر از این فرآیند.
3/ شناسایی و در جاهایی که امکان‌پذیر باشد، تقویت راه‌هایی که پروژه در دست اجرا می‌تواند موجب ارتقاء و افزایش سطح سلامت شود.
4/ شناسایی و پرداختن به اثرات اجتماعی، اقتصادی و زیست محیطی پروژه در دست اجرا که به صورت مستقیم و غیر مستقیم بر سلامت اثر می‌گذارند.
5/ کاهش و حذف نابرابری در سلامت که برخاسته از پروژه در دست اجرا می‌باشد.
در مورد این حقیقت که عملکرد بخش غیر سلامت، می‌تواند بر خود سلامت و نابرابری‌ها در سلامت اثر بگذارد، درک گسترده‌ای به وجود آمده است، امّا ابزارهای محدودی وجود دارند که به صورت موفقیت آمیز این اثرات بر سلامت که در پژوهش یافت شده‌اند را ترجمه کرده و به آگاهی سیاست‌گزاران می‌رسانند. امّا از لحاظ ماهیت، هدایت فرآیند HIA می‌تواند به صورت نظام مند، پیامدهای بر سلامت برنامه‌ها، پروژه‌ها و سیاست‌ها را به آگاهی سیاست‌گزاران برساند.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) چهار ارزش هسته‌ای که اساس فرآیند HIA بوده و از کاربرد فرآیند HIA در فرآیندهای گوناگون برنامه‌ریزی، حمایت می‌نمایند را برشمرده است:
• دموکراسی. فرآیند HIA می‌بایست‌ مشارکتی بوده و همگی ذی‌نفع‌ها را در توسعه، پیاده سازی، پایش و بررسی سیاست‌ها و برنامه‌هایی که آن‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، درگیر نماید. درگیری ذی‌نفع‌ها می‌تواند موجب ساخت فرآیندهای حمایتی پروژه یا سیاست شده و کیفیت و کارآمدی فرآیند تصمیم‌گیری را بهبودی بخشیده و ایجاد همکاری میانِ بخش سلامت با دیگر بخش‌ها را فراهم آورد.
• عدالت. فرآیند HIA نه تنها می‌بایست‌ به اثر بر سلامت اجرای سیاست‌ها و برنامه‌ها بنگرد بلکه می‌بایست‌ به تفاوت اثر بر سلامت در سطح زیر گروه‌های جمعیتی (به ویژه آن‌هایی که بر اساس شرایط اقتصادی- اجتماعی و دیگر عوامل نامساعد اجتماعی به عنوان گروه آسیب‌پذیر محسوب می‌شوند) نیز نظر بیفکند. این دیدگاه بر لزوم عدم وجود نابرابری اجتماعی در سلامت (به عنوان نقطه‌ی گرانیگاه هر سیاست‌گزاری) پافشاری دارد.
• پایدارپذیری. فرآیند HIA می‌بایست‌ پایدار‌پذیری را مدّ نظر قرار داده و اثر بر سلامت کوتاه مدت و نیز بلند مدت یک پروژه یا سیاست را شناسایی نماید.
• کاربرد اخلاقی شواهد. فرآیند HIA می‌بایست‌ تا آنجا که ممکن است ژرف و فراگیر بوده و بر اساس تناسب، از شواهد کمّی و کیفی و همچنین طیفی از نظام‌ها و روش‌های علمی گوناگون استفاده نماید تا به ارزیابی جامعی از اثرات بر سلامت دست یاید.
در یک تحلیل جامع، می‌توان چنین برداشت نمود که اجرای فرآیند HIA می‌تواند دموکراسی، عدالت، توسعه پایدار و اخلاق را به چالش کشد.

 

تعیین کننده‌های سلامت
از آنجا که HIA با تعییین کننده‌های سلامت گلاویز می‌شود، می‌تواند برای پرداختن به سلامت جمعیت و شناخت بی‌عدالتی در سلامت بسیار مهم باشد. دیگر این یک باور عمومی است که به صورت عمده، سلامت با عواملی که در خارج از بخش ارائه دهنده‌ی سلامت جای دارند، تعیین می‌شود.
در یک مدل‌پذیرفته شده، پنج عامل سلامت توصیف شده‌اند:
1/ عوامل بیولوژیک مانند سن، جنس و عوامل وراثتی
2/ عوامل الگوی زندگی فردی مانند عادت غذا خوردن و نوشیدن، فعالیت فیزیکی، مصرف دخانیات و الکل
3/ شبکه‌های اجتماعی و مردمی
4/ شرایط زندگی و کار مانند کشاورزی و تولید غذا، آموزش، محیط کار، بی‌کاری، آب و بهسازی، خدمات سلامت و مسکن
5/ شرایط اقتصادی- اجتماعی، فرهنگی و زیست محیطی
اغلب، تعیین کننده‌های سلامت به یکدیگر پیوستگی دارند و در زمانی که بر روی سلامت اثر می‌گذارند، مسیرهای علیتی پیچیده‌ای را طیّ می‌کنند. از این رو، نمی‌بایست‌ این تعیین کننده‌ها را جدا از یکدیگر تحت بررسی قرار داد. شماری از تعیین کننده‌های بی‌عدالتی در سلامت نیز وجود دارند. موقعیت اجتماعی در جامعه (که با میزان تحصیلات، شغل و منابع اقتصادی تعریف می‌شود) نفوذ نیرومندی بر روی شکل، اندازه و گسترش خطرهای سلامت (که درگروه‌های اقتصادی- اجتماعی گوناگون تجربه می‌شوند) وارد می‌کند. از این رو، موقعیت اجتماعی در جامعه یک تعیین کننده‌ی مهم بی‌عدالتی اجتماعی در سلامت انگاشته می‌شود. میزان متفاوت برخورد و در معرض قرار گرفتن نیز با تعیین کنندگان بی‌عدالتی در سلامت پیوستگی دارد. به عنوان مثال، در معرض قرار گرفتن با آلاینده‌های نفتی در مکان کار، یا وجود مسکن در مجاورت پالایشگاه و یا چاه‌های حفاری می‌توانند زمینه‌های گوناگونی از بی‌عدالتی در سلامت را پدید آورند.
به صورت فشرده، مقوله‌ی سلامت و نابرابری‌ها در سلامت، با برهم کنش میان گستره‌ای از تعیین کننده‌ها، تحت تأثیر یکدیگر قرار می‌گیرند. این تعیین کننده‌ها شامل سطح درآمد و فقر، مسکن، اشتغال، محیط زیست، حمل و نقل، آموزش و دسترسی به خدمات می‌باشند. ارزیابی اثر بر سلامت می‌تواند این تعیین کننده‌های گسترده‌ی سلامت را تحت حمایت خود قرار داده و در زمان توسعه و پیاده سازی طرح‌ها، پروژه‌ها، برنامه‌ها و سیاست‌ها، آن‌ها را مدّ نظر قرار دهد.
افزون بر این، نگرش در این تعیین کننده‌ها، خود تأکیدی بر اثر بخش‌های غیر سلامت بر مقوله‌ی سلامت می‌باشد. از این رو، با کاربرد این تعیین کننده‌ها، HIA می‌تواند بخش‌های غیر سلامت را تحت حمایت قرار داده و قادر سازد تا بتوانند در تدوین سیاست سلامت عمومی مشارکت نمایند.
نکته‌ی حائز اهمیت دیگر آن است که تعیین‌کننده‌های سلامتی که بیشترین احتمال پاسخ به تغییر در نتیجه‌ی تصمیم‌های سیاسی را دارند تعیین کننده‌های اجتماعی و اقتصادی می‌باشند. از این منظر، این تعیین کننده‌ها در برابر تعیین کننده‌های بیولوژیک قرار می‌گیرند که به سادگی تغییر نمی‌یابند. تغییر در تعیین کننده‌های اجتماعی و اقتصادی سلامت ممکن است در نتیجه‌ی تصمیم‌های جدید، تغییر در سیاست‌های پیشین یا باطل کردن سیاست‌ها، برنامه‌ها و یا پروژه‌ها پدید آید. در نتیجه، تغییرات برخاسته از تصمیم‌گیری‌های سیاسی می‌تواند در سلامت فراگیر جامعه تغییر ایجاد کند و از این چشم انداز می‌توان به اهمیت وصف ناپذیر فرآیند HIA در تغییر وضعیت سلامت جامعه پی برد.
تصمیم‌گیران سیاسی جامعه، با وضعیتی رودررو قرار می‌گیرند که این اثرات بر سلامت می‌توانند به صورت ناممکن در سطح گروه‌های گوناگون جمعیت گسترده شده باشند. این موضوع، می‌تواند بحث تعیین کننده‌های بی‌عدالتی در سلامت را در معرض دیدگان آورد. در هر صورت، ممکن است بازندگان و برندگان تغییرات در تعیین کننده‌های اقتصادی و اجتماعی، با گروه‌های جمعیتی گوناگون پیوستگی داشته باشند.

 

سودمندی HIA در عمل
شماری از موارد معدود و همچنین شواهد گفتاری، حاکی از آنند که HIA به صورت کار آمدی، فرآیند تصمیم‌گیری را مورد حمایت خود قرار می‌دهد. امّا این دشوار خواهد بود که قضاوت کنیم (اگر نگوییم غیر ممکن است)؛ زیرا تعداد مواردی از HIA که با روش علمی تحت مطالعه قرار گرفته باشند، اندک می‌باشند. امّا از سوی دیگر، تعداد متنوعی از چهارچوب‌های مفهومی وجود دارند که اثر بخشی را تحلیل می‌نمایند. اغلب، در این مطالعات، ظرفیت فرآیند HIA برای حمایت از فرآیند تصمیم سازی مورد تحلیل قرار نمی‌گیرد. به تازگی، یک رهیافت گسترده و نظام مند جهت تحلیل هزینه- کارآیی پانزده مورد HIA انجام گردید. این مطالعه نشان داد که اثربخشی HIA ‌ها بر هزینه‌ی آن‌ها چیرگی می‌یابد. یافته‌های این مطالعه، نظریه‌ی پیشین را که HIA می تواند در عمل سودمند باشد را تقویت نمود.
امّا از دیدگاه تئوریک، این قابل بحث است که سودمندی HIA محدود می باشد. در واژه‌شناسی تئوری سیستم‌ها، HIA را می‌توان به صورت یک تلاش جهت تحلیل اهداف سیستم بر دیگر سیستم‌ها در نظر گرفت.
چرا می‌بایست‌ بخش‌های دیگر مانند آموزش و پرورش، حمل و نقل و محیط زیست به مقوله‌ی سلامت پیوند یابند؟ در بعضی از موقعیت‌های برد- برد، بخش سلامت و دیگر بخش‌ها به خوبی با یکدیگر برهم کنش دارند؛ ولی اهداف سیستمی متضادی نیز ممکن است با یکدیگر داشته باشند.
امّا در هر صورت، یکی از سودمندی‌های فرآیند HIA برای ذی‌نفع‌ها، ایجاد این بینش برای آنان است که موضوع سلامت یک مقوله‌ی در نظر گرفته شده‌ی وابسته و مهم برای طراحان، اجرا کنندگان و بهره‌برداران پروژه بوده است. به زبان دیگر، با شناسایی و پرداختن به نقطه نظرات مورد توجه جامعه، HIA می‌تواند تضادهایی که سدّ راه توسعه‌ی پروژه‌ها است را کاهش دهد. برای مثال، اعضای یک جامعه‌ی بومی آلاسکایی در صدد طرح دعوی علیه توسعه‌ی نفت و گاز در مناطق سنتی شکار خود بودند، امّا اداره‌ی مدیریت سرزمین (BLM) با دولت محلی وارد عمل شد و فرآیندی از HIA را به اتمام رساندند که نتیجه‌ی آن تدوین اقدامات حفاظتی جدیدی بود که به مسائل جامعه‌ی بومی آلاسکایی می‌پرداخت. از آن زمان، BLM به کاربرد HIA در طراحی‌ها و تصمیم‌گیری‌های بعدی روی نشان داد. بنابراین، فرآیند HIA می‌تواند جوامع انسانی را در انجام پروژه‌های بزرگ مورد حمایت قرار دهد. همچنین HIA می‌تواند همکاری در میان بخش‌های گوناگون را تسهیل نماید؛ به این گونه که HIA یک شیوه‌ی پراگماتیک و ساختارمند را برای پژوهشگران و ارائه دهندگان خدمات سلامت فراهم می‌آورد تا بتوانند با مقامات رسمی و دیگر نمایندگان و بخش‌های غیر سلامت گفتمان کنند و داده‌های مربوط به سلامت را در اختیار آنان قرار داده تا تصمیم‌گیری‌ها و سیاست‌های بهتری را اتخاذ نمایند.
از سوی دیگر، HIA می‌تواند برای فضای کسب و کار نیز سودمند باشد. شرکت‌ها و مؤسسات مالی در پروژه‌های خود به HIA به عنوان یک سرمایه‌گذاری کوچک و مطمئن، با دستاوردهای دراز مدت، واکنش نشان داده‌اند.
هم اکنون، اتحادیه‌ی مالی بین المللی و بسیاری از بانک‌ها از HIA در فرآیند وام به پروژه‌های توسعه‌ای بزرگ، استفاده می‌برند. سازمان‌های تجاری مانند کمیته‌ی بین‌المللی معادن و فلزات و انجمن بین‌المللی تولید کنندگان نفت و گاز، دستورالعمل‌های ویژه‌ای را جهت فرآیند HIA تدوین کرده‌اند و حتی بسیاری از شرکت‌ها نیز استانداردهای ویژه‌ی خود را برای HIA تعریف نموده‌اند.
در سپتامبر 2011، شورای پژوهش‌های ملّی آمریکا، راهنمای شناسایی و پرداختن به اثرات بالقوه بر سلامت پروژه‌ها یا سیاست‌ها را که توسط بخش غیر سلامت انجام می‌شوند، ارائه داد. گزارش شورای ملّی (NRC) نقطه‌ی آغاز خوبی برای بنگاه‌ها و مؤسساتی است که در این اندیشه هستند که چه زمانی می‌بایست‌ HIA را در تصمیم‌گیری‌هایی که اثرات بر سلامت چشمگیری را از خود نشان می‌دهند، وارد نمایند.
از این منظر، سیاست‌گزاران در تمام سطوح دولتی دارای فرصت‌های فراوانی هستند تا HIA را برای اتخاذ سیاست‌های سالم‌تر لحاظ نمایند. در یک نگاه کلان می‌توان به نتایج زیر اشاره کرد:
• مقامات رسمی دولتی می‌بایست‌ از HIA برای اتخاذ تصمیم‌های مهم در بیرون بخش سلامت (مانند حمل و نقل، مسکن، طراحی شهری، برنامه‌ریزی آموزشی، سیاست کشاورزی و پروژه‌های منابع طبیعی و انرژی) استفاده کنند تا خطرات و هزینه‌های ناخواسته را کاهش دهند و به خلق جامعه‌ای سالم‌تر کمک نمایند.
• دستگاه‌های اجرایی با زیر ساخت‌های پروژه‌هایی مانند بخش مسکن، توسعه‌ی شهری، حمل و نقل و انرژی می‌بایست‌ HIA را مدّ نظر قرار دهند تا ملاحظات سلامت را در پروژه‌های کنونی و یا آینده¬ی خود ادغام نمایند.
در یک فراگرد کلی، می‌توان سودمندی‌های HIA را چنین برشمرد:
1/ عوامل مثبت و منفی که ممکن است به اندازه‌ی کافی ارزیابی نشده باشند را شناسایی می‌نماید. این فرآیند، طراحی و تغییر پروژه را به شیوه‌ای سامان یافته از دید هزینه - اثر بخشی، در بستر زمانِ تعیین شده، هدایت می‌نماید.
2/ اثرات مثبت و منفی را با دقتی فزاینده به صورت کمّی نشان می‌دهد.
3/ در آشکار سازی پتانسیل داد و ستد میان سلامت جامعه و دیگر اهداف اقتصادی، زیست محیطی و اجتماعی پروژه، کمک می‌کند. از این رو، HIA می‌تواند به عنوان ابزاری سودمند جهت مدیریت خطر برای تمام ذی‌نفع‌ها، نقش ایفا کند.
4/ برهم کنش‌ها و ارتباطات بالقوه میان سلامت زیست محیطی و دیگر بخش‌ها را توصیف می‌کند.
5/ تحلیل روشن‌تری از راهبردهای کاهنده‌ی اثر عوامل منفی و افزایش دهنده‌ی عوامل مثبت فراهم می‌آورد.
6/ فرآیند کلان تصمیم‌گیری پروژه را برای تمام ذی‌نفع‌های کلیدی، شفاف‌تر می‌سازد.
• یک محیط ساختارمند برای درون داد (input) ذی‌نفع‌ها و درگیر کردن آنان در پروژه‌های جدید و پروژه‌های در حال بهره‌برداری را فراهم می‌آورد. از این رو، امکان فراهم آوردن زود هنگام برون دادها در فرآیند تصمیم سازی را میسر می‌سازد.
• یک همگرایی در میان ذی‌نفع‌ها فراهم می‌آورد به گونه‌ای که اعتماد مشترک در تمام فازها از زمان توسعه، ساخت، بهره‌برداری تا فاز پایانی پروژه توسعه و افزایش می‌یابد.
• سرمایه‌گذاری از سوی نهادهای کمک کننده و مالی را ایمن می‌سازد. بسیاری از نهادهای مالی مانند اتحادیه‌ی مالی بین‌المللی (IFC) و بانک‌های توسعه‌ای بزرگ، نیاز ویژه‌ای به مدیریت مقوله‌ی سلامت دارند.
• مسئولیت‌های حامیان پروژه و دولت میزبان را مشخص می‌سازد. در حقیقت HIA می‌تواند همانند یک رسانه، جهت مستند سازی و تعیین نقش‌ها، مسئولیت‌ها و مواردی که وابسته به دولت میزبان، جامعه‌ی محلی و حامیان پروژه است، عمل نماید. خود HIA می‌تواند در درک موارد گسترده‌تر سلامت و روندهایی که هم‌اکنون ممکن است در کشور و یا جامعه‌ی میزبان روی می‌دهند، یاری کننده باشد.
• داده‌های پایه (base line) دقیق و مناسبی جهت مقایسه‌ی آتی، در زمان توسعه، بهره برداری و در نهایت بسته شدن پروژه، ارائه می‌دهد.
• سودمندی‌های پروژه را افزایش می‌دهد؛ به این صورت که HIA می‌تواند در فراهم آوردن یک بنیان برای سرمایه‌گذاری‌های در مقیاس بزرگ و کوچک و طرح‌های توسعه‌ای در بخش سلامت در گستره‌های دیگر (مانند آموزش و پرورش) به منظور سود رسانی به آحاد جامعه به کار آید.
• بر ظرفیت نظام سلامت، زیر ساخت‌ها و توسعه اثر دارد و همچنین ارائه دهندگان خدمات سلامت سنتی و عملکردهای مهم فرهنگی را مورد حفاظت قرار می‌دهد.

 

HIA یک فرآیند آینده نگرانه است
ارزش برتر HIA در آن است که ابزار آینده نگرانه است. این به معنای آن است که پیش از پیاده سازی سیاست، برنامه، طرح و پروژه‌ی مورد ارزیابی، فرآیند HIA می‌بایست‌ انجام گیرد. از منظری دیگر، HIA بایستی در چرخه‌ی برنامه‌ریزی و سیاست، پیش از آن که پروژه تدوین شده پیاده گردد، جای داده شود. از این رو، HIA با ارزیابی نیاز (needs assessment) و فرآیندهای پایش و سنجش تفاوت دارد.

 

عدالت در پیوستگی با HIA
عدالت یک کانون هسته‌ای در HIA است. از این رو، فرآیند HIA بر چگونگی اثر بر سلامتِ نابرابر یک پروژه بر روی گروه‌های خاص جمعیت (مانند والدین تنها، بچه‌ها، افراد با درآمد پایین و افراد با ناتوانی‌ها) تمرکز دارد. هدف HIA فراهم آوردن پیشنهادهایی جهت کاهش اثر بالقوه‌ی یک پروژه در ایجاد نابرابری‌ها در سلامت، یا کاهش توان پروژه در گسترده نمودن نابرابری‌هایی است که هم اکنون وجود دارند.
بنابراین، پیوستگی عدالت با HIA در آن است که HIA می‌تواند اثر متمایز پروژه بر گروه‌های گوناگون را آشکار نماید. اثر متمایز پروژه به معنای آن است که اثرات سودمند پروژه به صورت گسترده فقط در یک گروه تجربه می‌شود (و نه دیگر گروه‌ها) و برعکس اثرات منفی پروژه به صورت گسترده در یک گروه حس می‌شود و نه دیگر گروه‌ها. برای مثال، یک بزرگراه که برای یک پروژه‌ی نفت و گاز طراحی شده است ممکن است برای افرادی که در پروژه کار می‌کنند سودمند باشد و آن‌ها به راحتی بتوانند مسافرت‌های خود را انجام دهند ولی این بزرگراه آلودگی هوا و آلودگی صوتی برای مردمی که در نزدیکی بزرگراه زندگی می‌کنند به ارمغان می‌آورد؛ ولی همین مردم استفاده ناچیزی از بزرگراه می‌کنند. در فرآیند HIA ، ارزیابی این نکته مهم است که آیا این تفاوت می‌تواند از لحاظ مقوله‌ی سلامت چشمگیر باشد یا خیر؟ و نیز این که وجود این تفاوت می‌تواند از دیدگاه مردمی که تحت تأثیر آن هستند، غیر منصفانه محسوب شود؟ و همچنین آیا پروژه را می‌توان طوری تغییر داد که بتوان این اثر بالقوه را حذف و یا کاهش داد؟ این موضوع به ویژه هنگامی بیشتر صادق خواهد بود که یک گروه بیش از دیگر گروه‌ها تحت تأثیر بار زیان‌ها یا خطرات وابسته به پروژه قرار گرفته باشند. برای مثال، همین بزرگراه ممکن است از مناطق فقر نشین گذر کند و آلودگی صوتی و آلودگی هوا را ایجاد کند ولی مردم ثروتمندتر، تحت تأثیر این تغییرات قرار نگیرند.

 

گزارش به کنگره‌ی آمریکا پیرامون HIA
در گزارش سیاست پیشگیری که جهت ارائه به کنگره‌ی آمریکا توسط "مشارکت برای پیشگیری (Partnership for Prevention) " سفارش داده شده بود و پژوهشگران دانشکده‌ی بهداشت دانشگاه UCLA آن را تهیه کرده بودند، چنین آمده است: " HIA از چنان پتانسیل بالایی برخوردار است که می‌بایست‌ در مقیاس ملّی انجام داد، به ویژه از آن جهت که HIA دارای پتانسیل آگاه سازی سیاست‌گزاران از پیامدهای بر سلامت فعالیت‌هایی که در بخش بیرون از سلامت انجام می‌شوند (مانند حمل و نقل، کشاورزی و سیاست‌گزاری‌های اقتصادی) را دارد." جهت آغاز این روند می‌توان HIA را در ارزیابی‌های اثر بر محیط زیست نیز پیوست داد امّا بیان این نکته مهم است که کاربرد HIA فقط در پیوست با اثر بر محیط زیست، به معنای عدم استفاده از HIA به عنوان ابزاری توانمند خواهد بود. از این رو، در این گزارش برای کنگره‌ی آمریکا، پیشنهادهای زیر جهت کاربرد گسترده‌تر HIA ارائه شده‌اند:
1/ بنیان یک نهاد شبه دولتی به عنوان مرکز ملّی HIA

2/ ترویج قوانینی که ملاحظات اثر بر سلامت را در الزامات موجود در " عملکرد سیاست زیست محیطی ملّی (NEPA) " را آشکار کرده و اجرای آن‌ها را الزامی نماید.
3/ فراهم آوردن بودجه برای گرانت‌های تحقیقاتی نهادهای میان بخشی برای ظرفیت سازی محلی و ایالتی جهت هدایت و کاربرد ارزیابی‌های اثر برسلامت
4/ بنیان یک گروه کار شامل خدمات تحقیقاتی کنگره (CRS) ، نمایندگی حسابداری عمومی (GAO) و مرکز ملّی HIA ، جهت ارزیابی فرصت‌ها، ارزش و ساز و کارهای HIA در دولت فدرال.
با پیاده سازی این گام‌ها، سیاست‌گزاران در آمریکا می‌توانند گام بزرگی را به سوی فراهم آوردن تصمیم‌گیری بر پایه‌ی موارد وابسته به سلامت، برای ملت برداشته و آینده‌ای بهتر را جهت تندرستی مردم و نسل آینده بیافرینند.

 

مهارت‌های مورد لزوم برای HIA
مهارت‌های بی‌شماری برای انجام فرآیند HIA مورد نیاز است. مهارت‌های مدیریت پروژه می‌توانند عناصر متنوع فرآیند، جایگاه و مقیاس زمانی هر عنصر و نیز پایان با کیفیت پروژه بر طبق برنامه‌ی زمان بندی را تضمین نمایند. مهارت‌های گفتمانی می‌توانند تضمین کننده‌ی آن باشند که ارزیابی در برنامه‌ی عملیاتی سیاست‌گزاران و نیز تیم ارزیابی، به خوبی جای داده شده است. مهارت‌های کار تیمی می‌توانند خبرگان از بخش‌های گوناگون را در کنار ذی‌نفع‌ها قرار دهند. مهارت‌های کار با جامعه می‌توانند کسانی را که تحت تأثیر پروژه، سیاست و یا برنامه قرار می‌گیرند را درگیر کرده و فرآیند مشارکت را تسهیل نمایند. مهارت‌های کار با جامعه، توانایی شنیدن فعال، ترسیم و دیدن معانی دانش خاصی که در دل جامعه نهفته است را فراهم می‌آورند. مهارت‌های پژوهشی می‌توانند در گردآوری و درک داده‌های وضعیت کنونی سلامت در جمعیت هدف و نیز بازنگری متون برای کسب اطلاعات مربوط به پیوستگی میان متغیرهای واسطه و سلامت، یاری نمایند. پیشنهادها و کمک‌های خبرگان از دیگر بخش‌ها جهت تحلیل آن که چگونه گزینه‌ها بر متغیرهای حد واسط مانند سطح درآمد، اشتغال، در معرض قرار گرفتن با آلاینده‌ها و غیره اثر می‌کنند، می‌توانند کمک کننده باشند.
این فهرست آشکار می‌سازد که HIA نه دشوار و نه بسیار سخت و عالمانه است. حس مشترک قوی، توانایی گردآوری عناصر منفرد برای شکل‌دهی یک تصویر بزرگ و وجود یک ظرفیت جهت ترغیب افراد گوناگون برای کار مشترک، از نیازمندی‌های کلیدی فرآیند HIA می‌باشند. این مهارت‌ها، اختصاص به خبرگان سلامت عمومی ندارد. تا قبل از این، اکثر ارزیابی‌های اثر بر سلامت توسط کسانی انجام شده‌اند که متخصصین ویژه‌ی HIA نبوده‌اند. این درست نیست که گفته شود HIA به مهارت‌های نادر و متخصصینی جدید از میان خبرگان و ارزیابی کنندگان سلامت نیاز دارد.
هر چند که دموکراسی، عدالت، پایدار‌پذیری و کاربرد شواهد بر پایه‌ی اخلاق از ارزش‌های کلیدی HIA هستند، امّا ساده‌ترین ارزش مورد نیاز جهت انجام HIA ، وجود عنصر درستکاری در ترکیب با توانایی تحلیل دقیق می‌باشد.

 

یکپارچه سازی HIA با ارزیابی‌های زیست محیطی
هر چند که در ارزیابی اثر بر محیط زیست به مقوله‌ی سلامت نیز نگریسته می‌شود ولی باید این را اعتراف کرد که در ارزیابی‌های اثر بر محیط زیست (EIA) به سلامت به صورت غیر مستقیم پرداخته می‌شود و هدفی که پی می‌گیرد آن است که آسیب‌هایی را که به محیط زیست و بیوسفر وارد می‌آید را پیشگیری و یا حذف نماید تا سلامت و رفاه انسان در یک محیط زاینده و خوشایند فراهم آید.
هر چند که در بیانیه‌های اثر بر محیط زیست (EIS) می‌بایست‌ به سلامت نیز نگاه شود امّا مطالعات در آمریکا نشان داده‌اند که از مقوله‌ی سلامت در این بیانه‌ها چشم پوشی شده و یا به شکلی سطحی به آن پرداخته شده است. این در صورتی است که در ارزیابی اثر بر محیط زیست (که خود نیز فرآیند مشارکتی است) می‌توان مسائل احتمالی اثر بر سلامت را در معرض دیدگان سیاست‌گزاران و مردم قرار داد و از این طریق با ایجاد تغییرات اساسی در پروژه و یا حتی حذف پروژه در جهت حفظ کیفیت محیط زیست و سلامتِ انسان اقدام نمود.
در هر صورت، برنامه‌ی HIA به دست‌‌اندرکاران EIS این یاری را می‌رساند تا مقوله‌ی بخش سلامت با دیگر بخش‌ها مانند حمل و نقل، اقتصادی- اجتماعی و معیشتی رو در رو شده و یک ضرب‌آهنگ یکسان و هماهنگ آفریده شود. از این رو، اعضای HIA ممکن است در اولین نشست‌ها جهت گام‌های غربالگرایانه و قلمرونگری با اعضای ارزیابی‌های زیست محیطی و اقتصادی- اجتماعی هم نشست شوند تا در انتخاب گزینه‌های گوناگون در فرا روی خود (بر اساس متغیر سلامت) تصمیم‌گیری کنند. این به معنای آن است که داده‌های HIA می‌تواند به عنوان درون داد مهمی در EIA ادغام شوند. البته باید این نکته را در نظر داشت که هنوز در سطح علمی و بین‌المللی، سیاست یکسانی جهت چگونگی فرآیند یکپارچه سازی HIA با ارزیابی‌های زیست محیطی وجود ندارد. امّا بر اساس تجربیات به دست آمده در آمریکا، باید بر این نکته پافشاری نمود که EIA هرگز جایگزین مناسبی برای HIA نمی‌باشد؛ امّا بی‌شک دستاوردهای HIA می‌توانند در غنای EIA مؤثر واقع شوند.

 

همپوشانی HIA با ارزیابی‌های اثر بر جامعه و اقتصاد
از آنجا که سلامت انسان بستگی به شبکه‌ای از موارد اقتصادی، اجتماعی و فردی دارد،

یک همپوشانی میان HIA و ارزیابی‌های اثر بر محیط زیست و جامعه (SIA) نیز وجود دارد. دو زمینه‌ی آشکار همپوشانی در این دو آنالیز شامل موارد زیر می‌باشد:
1/ تعیین کننده‌های اجتماعی سلامت (SDH)
2/ رهاسازی آلاینده‌های مورد نظر
هر دوی این زمینه‌ها، در بخش‌های مربوطه‌ی راهنمای ارزیابی اثر بر سلامت مورد توجه قرار می‌گیرند. از سوی دیگر، در HIA از زمینه‌های ارزیابی‌های اثر بر جامعه و اقتصاد که وابسته به سلامت هستند (مانند تغییر در درآمد، تغییر در همبستگی‌های فرهنگی) نیز بحث می‌شود. در همین راستا، HIA از برآورد اثرات بر سلامت مقولاتی که دستاورد پژوهشگران اقتصادی و اجتماعی هستند (مانند روندهای اقتصادی، تجربیات معیشتی، همبستگی‌های فرهنگی، تغییرات اجتماعی و دموگرافیک) نیز سود می‌جوید.
برای مثال، تیم HIA خطر تغییر دسترسی به خدمات سلامت را نسبت به تغییرات زیر ساخت‌های مراقبت سلامت که در نتیجه‌ی رشد اقتصادی برانگیخته می‌شوند را برآورد می‌کند. در این پویش، تیم HIA بر تحلیل اقتصادی که احتمال رشد اقتصادی را کمّی برآورد می‌کند، تکیه می‌نماید.

 

محدودیت‌های فراروی HIA
روش‌شناسی فرآیند HIA هنوز در حال تکامل است و نمی‌بایست‌ انتظار داشت که روش‌شناسی موجود توان پاسخگویی به همگی پرسش‌ها را داشته باشد. کارهای چشمگیری در تعدادی از کشورهای اروپایی انجام شده است که در درک و برآمدن بر پاره‌ای از موانع در فرا راه HIA کمک می‌کنند.
یکی از موانع مهم در فرآیند HIA ، فقدان آگاهی از ارزش و سودمندی HIA است. داده‌های بررسی تعیین کننده‌های سلامت در سطح کلان و خرد از درون داده‌های مهم فرآیند HIA هستند. ممکن است هنوز درک نظری و عملی جامع و یکپارچه‌ای از این تعیین کننده‌ها (به ویژه تعیین کننده‌های اقتصادی و اجتماعی) پدید نیامده باشد. از سوی دیگر هر چند که انجام HIA هنوز هم به یک تخصص ویژه نیاز ندارد ولی آموزش و تربیت متخصصین سلامت برای ظرفیت سازی جهت هدایت فرآیند HIA مورد نیاز است. از این رو، فقدان ظرفیت سازی HIA می‌تواند مانع رشد آن باشد.
از سوی دیگر، طراحان، سیاست‌گزاران و برنامه نویسان از سفارش دهندگان عمده‌ی HIA هستند. بنابراین فقدان آشنایی و تجربه‌ی کافی با مفاهیم و کاربرد HIA از سوی این گروه‌ها می‌تواند در ایجاد ظرفیت سازی HIA اختلال ایجاد کند. توصیه شده است که آموزش HIA برای این افراد می‌بایست‌ به صورت میان رشته‌ای بر پایه‌ی حل مسئله باشد و از آموزش با مفاهیم یکپارچه‌ی فنی دوری جست. شکاف در اساس شواهد مورد نیاز برای انجام فرآیند HIA نیز یکی دیگر از موانع فرارو می‌باشد. سازمان بهداشت جهانی به عنوان سازمانی حمایت کننده در سطح ملّی و بومی برای برآمدن بر این موانع و عرضه‌ی شواهد و ارائه‌ی گستره‌ای از ابزارهای حمایتی فرآیند HIA ، اعلام آمادگی نموده است. علاقمندان می‌توانند به وب سایت ارزیابی اثر بر سلامت WHO مراجعه نمایند. (http://www.who.int/hia/en/)
نکته‌ی دیگر آن است که راهنما‌های انجام فرآیند HIA به گونه ای طراحی شده‌اند که می‌توان آن‌ها را در پیوستگی با مقررات، قوانین و فرآیندهای برنامه‌ریزی موجود به کار برد و نمی‌توانند جایگزین و یا جانشین پروتکل‌های تدوین شده قرار گیرند.
بسیاری از ابزارهای HIA برای پروژه‌های توسعه‌ای طراحی شده‌اند. از این رو، به محدودیت ابزار‌های HIA نیز باید اشاره کرد که آن‌ها به موارد " سلامت شغلی" در درون پرچین (فنس) مانند ایمنی محیط کار و یا در معرض قرار گرفتن کارگران با بیماری‌های شغلی گوناگون، نمی‌پردازند و این موارد خود ابزارها و قوانینی دیگر را می‌طلبند. البته باید توجه داشت که ابزارهای کنونی HIA به موضوع‌های دو رگه و متقاطع در گستره‌ی سیاست‌های محیط کار که بر فعالیت‌های معیشتی، مصرف الکل و مواد مخدر (که بالقوه می‌توانند در پیامدهای سلامت در سطح خانواده و جامعه اثر گذار باشند) توجه نشان می‌دهند.

 

تیپ‌های HIA
تیپ‌های HIA را در سه گروه می‌توان جای داد:
الف/ HIA با ارزیابی شتابگرایانه
(Rapid appraisal)
این تیپ از HIA یک جستجوی مختصر پیرامون اثرات بر سلامت یک پروژه را بر پایه‌ی دانش موجود همراه با تبادل نظر بر پایه‌ی تجربیات ارائه می‌دهد و ممکن است از پژوهش‌های HIA ‌های پیش از خود نیز سود جوید. زمان انجام آن از چند ساعت تا چند روز به طول می‌انجامد. از این رو، بسیار سریع و با منابع مالی محدود قابل انجام است. درون دادهای این تیپ HIA از اطلاعات موجود که به آسانی قابل دسترس هستند فراهم می‌گردد. به زبان دیگر، نیازی به گردآوری داده‌های جدید نیست ولی همانگونه که اشاره شد از خبرگان سود می جوید و از این رو امکان بحث و تبادل نظر و برپایی کارگاه‌های محدود با مشارکت ذی‌نفع‌های درونی و بیرونی در این تیپ HIA وجود دارد. به طور کلی، ارزیابی خطر کمّی در این تیپ صورت نمی‌گیرد ولی یک ارزیابی کیفی ارائه می‌شود.
ب/ HIA میانه (Intermediate HIA)
در این تیپ یک جستجوی با جزئیات بیشتر از اثرات بر سلامت انجام می‌شود و ممکن است زمان انجام آن چند هفته به طول انجامد. معمولاً یک بازنگری در شواهد قابل دسترس و نیز برون دادهای HIA‌ های همانند، توأم با کنکاش در نظرات، دیدگاه‌ها، تجربیات و انتظارات کسانی که پروژه مدّنظرشان است و یا تحت تأثیر پروژه قرار گرفته‌اند انجام می‌شود و پاره‌ای از اوقات نیز تولید و تحلیل اطلاعات جدید هم انجام می‌گردد.
در این تیپ HIA ، ذی‌نفع‌ها در کارگاه‌هایی با روش بحث گروهی متمرکز هدایت می‌شوند و یا خود ذی‌نفع‌ها مورد گفتمان قرار می‌گیرند. معمولاً در این تیپ یک بازنگری پرشتاب نظام مند بر روی ادبیات موجود (شامل مقالات و گزارش‌ها) نیز انجام می‌شود.

ج/ HIA فراگیر و جامع
(Comprehensive in depth)
در این تیپ HIA ، یک جستجوی پردامنه و متمرکز پیرامون اثرات بر سلامت انجام می‌شود که گستره‌ای طولانی از زمان (تا چندین ماه تا یک سال) را به خود اختصاص می‌دهد. در حقیقت این تیپ HIA یک تحلیل بسیار جزئی نگرانه است که نه تنها کار میدانی جامع و جزء نگر را شامل می‌شود بلکه از مشاوره‌ی گسترده‌ی ذی‌نفع‌ها (از طریق پیمایش‌های میدانی، کارگاه‌ها و گفتگوهای چهره به چهره) نیز بهره می‌برد و یک بازنگری ادبیات موجود در سطح مقالات و گزارش‌ها را به صورت سیستماتیک در حد جزئی انجام می‌دهد. معمولاً انجام و هدایت این تیپ HIA از دانش و توان نیروهای بومی پروژه بیرون بوده و نیاز به سفارش کار به خبرگانی دارد که با مقوله‌ی HIA آشنایی کافی دارند. در تیپ جامع و فراگیر HIA معمولاً تولید و تحلیل اطلاعات نوین انجام می‌پذیرد. این تیپ HIA مناسب پروژه‌های بزرگ پیچیده با نمایه‌ی بالا است.
البته این گروه بندی تیپ شناسی HIA به معنای ردّ انعطاف‌پذیری و انتخاب گزینه‌های دیگر نیست و یک دست‌اندرکار HIA می‌تواند بر اساس صلاحدید تخصصی خود، هر زمان که مناسب دید از عناصر گوناگون HIA جامع و فراگیر نیز سود جسته و به فرآیند HIA خود بیافزاید.
صنعت نفت و گاز، گستره‌ای از پروژه‌هایی است که اکثراً در پیش از انجام، به فرآیند HIA جامع و فراگیر نیازمند نیستند و تیپ HIA با ارزیابی شتابگرایانه برای بسیاری از پروژه‌هایی که شامل بهبود تسهیلات تولیدی موجود هستند کفایت می‌کند. همچنین، اکثر عملکردهای خرد و بازاریابی‌ها، احتمال کمی دارند که به HIA جامع نیاز داشته باشند. از طرف دیگر، اگر ارزیابی‌های اثر بر جامعه و اقتصاد یا زیست محیطی، به عنوان بخشی از مقدمات پروژه دیده شده‌اند، آنگاه انجام HIA جامع و فراگیر نیز مناسبت خواهد داشت. توسعه‌ی میدان‌های نفتی بزرگ، خطوط انتقال، تسهیلات LNG ، مجتمع‌های پتروشیمی و پالایشگاه‌ها، سرمایه‌گذاری‌های عمده‌ای هستند که تیپ HIA جامع را می‌طلبند.

 

قلمرو HIA فراگیر
با در نظر گرفتن تعریف"سلامت"، ارزیابی‌های اثر بر سلامت دارای گستردگی و قلمرو بی‌نهایت پهناوری هستند. اغلب، مدل پس زمینه‌ی فلسفه‌ای HIA ، قلمرو آن را به پیش می¬راند. دو مدل بنیادی، شامل مدل زیست پزشکی و اجتماعی یا مدل اجتماعی- زیست محیطی هستند. مدل زیست پزشکی سلامت بر روی بیماری و ناخوشی و مکانیسم‌های علیّتی وابسته تمرکز دارد. بر عکس، مدل اجتماعی- زیست محیطی بر روی عوامل گسترده‌تری یا به زبان دیگر " تعیین کننده‌هایی" که بر روی فرآیند سلامت و تندرستی تمرکز دارند، تمایل از خود نشان می‌دهد.
تعیین کننده‌های سلامت شامل عوامل شخصی، اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی و زیست محیطی بوده که بر روی وضعیت سلامت افراد و یا جمعیت‌های تعریف شده، اثر می‌گذارند. مثال‌ها شامل سن، جنس، عوامل ژنتیک، هوا، آب، شرایط مسکن، سطح درآمد، اشتغال و آموزش و پرورش هستند. یک طیف پیوسته، میانِ مدل ارزیابی زیست پزشکی خالص و اجتماعی- زیست محیطی وجود دارد.
در سطح سیاسی، HIA تمایل دارد که از مدل گسترده‌ی تعریف شده‌ی اجتماعی- زیست محیطی که بر روی تعیین کننده‌های سلامت جامعه مانند فقر و سطح درآمد تأکید دارد را به کار ببرد. برعکس، در سطح پروژه‌ای، HIA به صورت نازک بینانه بر روی پیامدهای ویژه‌ی سلامت (برای مثال تغییرات وابسته به پروژه در میزان‌های ویژه‌ی بیماری‌ها مانند مالاریا یا عفونت‌های انتقال یافته‌ی جنسی) بیشتر تمرکز می‌یابد.
بسیاری از دست اندرکاران HIA تلاش می‌کنند تا از عناصر هر دو روش شناسی زیست پزشکی و اجتماعی- زیست محیطی بهره ببرند. برای مثال، رهیافت اجتماعی- زیست محیطی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، شش مورد سلامت عمومی را در نظر می‌گیرد: بیماری‌های واگیر، بیماری‌های غیر واگیر، سوانح و حوادث، سوء تغذیه، بیماری‌های روانی- اجتماعی و تندرستی اجتماعی. جدول 1 قلمرو این رهیافت را ترسیم می‌کند.
این مدل سودمند است، زیرا گروه بندی عمومی بیماری‌ها و هم تعیین کننده‌های سلامت را شامل می‌شود.
با این وجود، این رهیافت لزوماً اثراتی (چه مثبت و چه منفی) که در گستره‌هایی همچون مسکن، بهسازی و حمل و نقل روی می‌دهند را در برنمی‌گیرد. بر عکس، بانک جهانی، قلمرو HIA را برای آفریقای تحت صحرا (Sub Saharan Africa) و دیگر کشورهای با شاخص توسعه‌ی انسانی (HDI) پایین را در مدل سلامت زیست محیطی، تعریف کرده است. از این منظر، میان تعریف سنتی "سلامت عمومی" که تمرکز ویژه‌ا‌ی بر بیماری (disease-specific) دارد و تعریف گسترده‌تر " سلامتِ زیست محیطی" که محیط زیست انسان را در بر می‌گیرد و تأکید بر پیشگیری اولیه از طریق تداخلات در سطح مسکن، بهسازی، کنترل دفع جامدات، آب و غذا، حمل و نقل و ارتباطات دارد، تمایز آشکاری مشاهده می‌شود. رهیافت و قلمرو بانک جهانی بر پیوستگی بالقوه میان فعالیت‌های وابسته به زیر ساخت وسلامت زیست محیطی فراگیر، تأکید دارد. بخش‌های (Sectors) تعریف شده توسط بانک جهانی شامل مسکن، آب و غذا، حمل و نقل و مدیریت ارتباطات و اطلاعات است.
رهیافت بانک جهانی از تمرکز ویژه‌ی بیماری (که به صورت سنتی وجود داشته است) به سوی جستجو در ارتباطات میان بار بیماری (disease burden) به صورت فراگیر و اثرات زیر ساخت، تغییر از خود نشان می‌دهد. برای مثال، ارزیابی اثرات بالقوه‌ی مالاریا، برای بسیاری از پروژه‌ها مهم است.
در هر صورت، یک بررسی میان بخشی که اثرات جانبی و سودمند بخش‌های غیر سلامت مانند حمل و نقل، مسکن و توسعه‌ی شهری را به صورت ترکیبی و ائتلافی انجام می‌دهد می‌تواند به صورت عملی، بیشتر از ارزیابی متمرکز بر اثرات کنونی بر روی نیروی کار پروژه، کارآمد باشد. در سیستم بانک جهانی، قلمرو HIA از مرگ و میر، بیماری‌زایی و ناتوانی ویژه‌ی بیماری (disease specific) به سوی منظر گسترده‌تری که پیوستگی‌های میانِ پروژه‌ی در دست اجرا و سلامت محیط زیست را ترسیم می‌کند، میل کرده است. این ائتلاف سلامت و زیر ساخت با طراحی و اجرای پروژه‌های بزرگ و سرمایه‌ای نفت و گاز در کشورهای با HDI پایین، سازگاری دارد.
افزون بر این، رهیافت سلامت محیط زیستِ بانک جهانی میل دارد که بسیاری از نیازمندی¬ها و ملاحظاتی که در اسناد راهنمای اجتماعی و زیست محیطی آن‌ها یافت می‌شود را قرینه سازی نماید.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) ، یک روش‌شناسی مشابه را به عنوان ارزیابی بار زیست محیطی بیماری (EBD) تدوین کرده است. داده‌های فراهم شده برای روش‌های EBD سازمان جهانی بهداشت و پیوست نگاری سلامت زیست محیطی نشانگر آنند که تقریباً 25 تا 33 درصد از بار جهانی بیماری را می‌توان به عوامل خطر زیست محیطی منتسب نمود. دو منظر کلیدی در این تحلیل‌ها، دو پرسش می‌باشند: چه چیز را بایستی به عنوان عامل خطر زیست محیطی قلمداد نمود؟ و چه چیز به معنای بیماری است؟ از زاویه‌ی سلامت، تعریف عامل خطر زیست محیطی، به صورت چشمگیری عوامل الگوی زندگی و رفتاری شامل رژیم غذایی، دخانیات، الکل، عملکردهای جنسی و عوامل خطر ژنتیکی را کنار گذاشته است. به همین سان، تمرکز بر " بیماری " به جز محیط زیست، به بار کلی بیماری و نه بار کلی افت سلامت، نظر دارد.
این تعاریف نسبتاً محدود سازنده‌ی عامل خطر زیست محیطی و بیماری، مناسب هستند و به صورت شایع در برآورد EBD و ادبیات پیوست‌نگاری زیست محیطی به کار می‌روند. با این وجود، از دیدگاه HIA ، این تعاریف ممکن است بسیار کم دامنه بوده و پاره ای از اثرات بالقوه‌ی پروژه‌های نفت و گاز که می‌توانند روی تعیین کننده‌های سلامت، به ویژه آن‌هایی که وابسته به عوامل الگوی زندگی هستند (مانند تغذیه، دخانیات، الکل، رفتار جنسی) اثر داشته باشند، چشم پوشی نمایند. افزون بر این، مواردی که بر روی زیر ساخت و ظرفیت سلامت کشور میزبان، تحت عنوان "سیستم‌های سلامت" نظارت دارند را می‌بایست‌ ملاحظه نمایند.
بانک جهانی پیش بینی کرده است که کمبودها در سیستم مراقبت سلامت یک کشور با سطح HDI پایین، می‌تواند 18 درصد بار کلی بیماری را به خود اختصاص دهد.
مقالات چاپ شده‌ی دیگر نیز به این پدیده که منابع انسانی (از لحاظ تعداد کارمندان و سطح مهارت آن‌ها) با پیامدهای سلامت و کارآیی سیستم‌های آن همبستگی چشمگیری دارند تأیید نموده‌اند. همچنین همین عوامل، به صورت تعیین کننده‌ی اجتماعی عمده‌ی بار کلی بیماری، محسوب می‌شوند. ترکیب EBD وکمبودهای سیستم‌های سلامت، تقریباً 50 درصد از بارکلی بیماری را می‌توانند به خود اختصاص دهند.
در بسیاری از پروژه‌های مجتمع و بزرگ نفت و گاز، به ویژه آن‌هایی که در کشورهای با HDI پایین انجام می‌شوند، می‌توان پاره‌ای از مفاهیم پیوند بخشی (Sectoral linkage) و EBD را در قالب چهارچوب HIA در سطح پروژه به هم پیوست داد. این کار با تعریف منظرهای گسترده‌ی سلامت که تعیین کننده‌های زیست پزشکی و هم اجتماعی سلامت را در نظر می‌گیرند، انجام می‌پذیرد.

کاربرد رهیافت HAOC به شکل آشکار، بعضی از منظرهای کلیدی HIA را در یک چهارچوب ائتلاف می‌نماید. این چهار چوب به شکل آشکار، در فرآیند ارزیابی اجتماعی و زیست محیطی به صورت شایع به کار برده می‌شود. این ائتلاف کلی مهم است؛ به صورتی که به فرآیند HIA ، به مثابه بخشی ضروری و جدایی ناپذیر، در فرآیند کلی ارزیابی بر سلامت، نگریسته می‌شود.

 

  دانلود PDF

اضافه کردن نظر


کد امنیتی
تازه سازی